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关于进一步加强和完善城乡居民医疗保障及困难群体医疗救助服务的实施意见

索引号: A--2019-765 公开信息来源 行署办公室
公开日期 2019-09-20 文号 喀署办发〔2019〕139号
信息有效性 有效 公开形式 主动公开
内容概述 关于进一步加强和完善城乡居民医疗保障及困难群体医疗救助服务的实施意见

各县、市人民政府,地直各有关单位:

为建立以城乡居民基本医疗保险为主、大病保险与补充险(含健康险)为辅、医疗救助托底多层次保障体系,确保全地区城乡居民、医疗救助对象公平享受医疗待遇,减轻就医负担,结合实际,制定本实施意见。

一、指导思想

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻党的十九大和十九届三中、四中、五中、六中全会精神,深入贯彻国家、自治区关于农村贫困人口全部纳入基本医保、大病保险、医疗救助范围的要求,以及“两会”关于重大疾病、地方病、传染病等疾病救治全覆盖的工作部署,紧紧聚焦社会稳定和长治久安总目标,聚力打赢脱贫攻坚战,切实解决“两不愁三保障”突出问题,以健全社会救助体系、保障困难群众基本医疗权益为目标,坚持托住底线、统筹衔接、公开公正、高效便捷的原则,进一步健全工作机制,完善政策措施,强化规范管理,加强政策统筹衔接,不断提高医疗救助管理服务水平,保障城乡居民基本医疗权益,最大限度减轻困难群众医疗支出负担,坚决杜绝因病致贫、因病返贫现象,为实现社会稳定和长治久安总目标、打赢脱贫攻坚战决胜全面建成小康社会奠定坚实基础。

二、总体要求

(一)救助原则

1、坚持属地管理,本人申报、方便群众、快捷惠民的原则;

2、坚持政府主导、社会参与、个人负担、政府救助与自救互助相结合的原则;

3、确保城乡困难群众获取医疗救助的权利公平,坚持公平、公正、公开和合法的原则;

4、坚持医保基金筹资和保障救助水平与喀什经济发展水平、财政支付能力相适应,坚持基本保障,明确责任边界。坚持救急助困、量力而行的原则。

(二)工作目标

通过医保、民政、财政、人社、卫生健康、扶贫、残联、保险监管等部门密切协作配合,确保医疗救助与基本医疗保险、城乡居民大病保险、补充险等政策的有效衔接,帮助所有符合条件的困难群众获得保险补偿和医疗救助。

三、主要任务

(一)落实城乡居民及困难群体基本医疗保障待遇

1.困难群体筹资缴费补贴

困难群体的个人缴费补贴:医疗保障部门从城乡医疗救助资金中提取资金,资助或补贴城乡困难群体参加城乡居民基本医疗保险。对特困供养人员(主要包括农村五保、城市“三无”人员、国家全额供养的重度精神疾病患者、困境儿童)、孤儿(下同)给予全额补贴;对城乡最低生活保障对象、建档立卡贫困人员给予定额补贴;其他特殊人员通过财政补贴予以代缴。保障其获得城乡居民基本医疗保险服务及倾斜、救助政策。

2.门诊救助待遇

慢性病门诊:城乡居民门诊慢性病病种分为两类22种,享受医保政策每人限两种病种。一类病种范围为:糖尿病(Ⅱ型)、高血压(2期及以上)、脑出血及脑梗塞恢复期、肺心病、风湿性心脏病、类风湿关节炎、冠心病、艾滋病、克汀病、结核病、包虫病、布鲁氏杆菌病。二类病种范围为:恶性肿瘤放疗化疗、器官移植抗排异、肝硬化、白血病、血友病、再生障碍性贫血、精神病、肾功能衰竭门诊透析、系统性红斑狼疮、苯丙酮尿症。城乡居民及救助对象门诊慢性病就医的,一类门诊慢性病病种发生的符合规定的医疗费用,城乡居民由统筹基金按50%的比例支付,偏远乡镇农村居民可放宽至60日,门诊慢性病年度内统筹基金最高支付限额为2000元。二类门诊慢性病病种费用及患重特大疾病的门诊费用,参照同级定点医疗机构住院费用按比例支付。属于救助对象的,按照住院救助比例救助。其中肺结核筛查确诊的肺结核病患者,门诊报销比例为100%,住院报销比例为90%。属于救助对象的,同等待遇享受救助政策。地、县市 、乡镇(街办)公立医院、村卫生室、社区卫生服务站统一开通城乡居民门诊慢性病结算。

3.地方病、传染病、一般住院待遇

城乡居民及救助对象在不同等级定点医疗机构住院发生的符合规定的住院医疗费用,住院起付线按次收取,按以下标准支付:

乡镇级医疗机构:起付线100元,起付线以上费用政策范围内按90%比例支付,困难群体按95%支付。

二级医疗机构:起付线300元,起付线以上政策范围内的费用按80%比例支付,困难群体按85%支付。

三级医疗机构:起付线800元,起付线以上政策范围内的费用按60%比例支付,困难群体按65%支付。

统筹区域外医院及疆内非定点医院住院:起付线为1000元,起付线以上政策范围内的费用按相应等级医疗机构报销比例支付。

4、重大疾病待遇

列入地区重特大疾病政策范围内单病种诊疗费用,按城乡居民基本医疗保险、大病保险规定支付后,剩余部分属于特困供养人员、自治区未承保的贫困人员,由商业补充险按救助规定支付;属于城乡最低生活保障人员、生活困难的重点优抚对象等救助对象的,按照住院救助比例救助。

(二)城乡居民及困难群体大病保险

对特困供养人员、城乡最低生活保障人员、建档立卡贫困人员,大病保险起付标准降低50%。参保的城乡居民起付标准0.6万元以上的合规医疗费用,按85%支付,上不封顶。

(三)城乡居民、困难群体医疗救助

1.城乡困难群体医疗救助对象的范围和条件

城乡医疗救助工作实行属地管理,医疗救助对象是本辖区内持有常住户口的人员,按照困难程度、类别分为以下四类:

一类医疗救助对象:特困供养人员(一站式结算)。

二类医疗救助对象:建档立卡的贫困人员、城乡最低生活保障人员(一站式结算)、生活困难的重点优抚对象(事后救助)。

三类医疗救助对象:低收入家庭中的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者。家庭人均收入低于当地最低生活保障标准的1.5倍,且家庭财产符合当地最低生活保障家庭认定条件的家庭可确认为低收入家庭。(事后救助)

四类医疗救助对象:发生高额医疗费用,家庭年收入扣除政策范围内个人自负医疗费用后,人均不超过当地最低生活保障标准,且家庭财产符合当地最低生活保障家庭认定条件的家庭中重病患者、县级以上人民政府规定的其他特殊困难救助对象。(事后救助)

2.城乡居民医疗保险及困难群体医疗救助资金保障

各县市人民政府是实施对城乡居民医疗保险及困难群体医疗救助服务工作的责任主体,当城乡居民基本医疗保险基金、医疗救助资金出现缺口时,由各县市予以资金保障。

3.医疗救助对象的信息变更

建档立卡已脱贫人员由县市扶贫部门复核确定,城乡最低生活保障对象、特困供养人员由县市民政部门复核确定,定期与自治区信息数据库动态标识,在标识期间享受倾斜政策和救助政策。生活困难的重点优抚对象由各县市退役军人事务部门复核确定,低收入救助对象、因病致贫救助对象以及其他特殊困难人员,向户籍所在地的乡镇 (街道)提出申请,经乡镇 (街道)审核、公示后,由县市医疗保障部门牵头,凭民政、扶贫部门配合认定的结果材料、住院医疗费用清单、收费凭证等到当地医疗保障经办机构申请救助,享受事后救助政策。

4.医疗救助标准

城乡居民困难群体医疗救助对象在协议定点医疗机构发生的政策规定范围内住院费用,经城乡居民基本医疗保险、大病保险及各类补充医疗保险、个人购买的商业保险报销后的个人负担费用,给予救助。

一类医疗救助对象(特困供养人员)享受全额救助;二类医疗救助对象经城乡居民基本医疗保险、大病保险等补充保险支付后,取消救助门槛,剩余费用在政策范围内部分按80%的比例给予救助,住院救助的年度最高救助限额60000元;三类医疗救助对象因病住院个人自理费用较高造成家庭生活困难人员,实行2000元的起付线,起付线以内的部分由个人承担,起付线以上的按70%给予补助,最高限额30000元;四类医疗救助对象因病住院个人自理费用较高造成家庭生活困难人员,实行3000元的起付线,起付线以内的部分个人承担,起付线以上的按60%给予补助,最高限额30000元;二类、三类、四类医疗救助对象享受差额救助。

各县市可根据医疗救助资金结余状况,对困难群体初次救助后,个人医疗负担仍然较重的,在政策范围内给予一定比例的二次救助,二次救助应按照患重特大疾病、个人医疗负担由高到低进行救助。

   1、最低生活保障对象、建档立卡贫困人员,自付医疗总费用在5000元(含5000元)至1万元的,按60%给予二次医疗救助;在1万元(含1万元)至2万元的,按70%给予二次医疗救助;在2万元(含2万元)以上的,按80%给予二次医疗救助。

  2、低收入救助对象,自付医疗总费用在5000元(含5000元)至1万元的,按50%给予二次救助;在1万元(含1万元)至2万元的,按55%给予二次救助;在2万元(含2万元)以上的,按60%给予二次救助。

  3、因病致贫家庭重病患者和县(市、区)人民政府规定的其他特殊困难人员,自付医疗总费用在15000元(含15000元)至2万元的,按50%给予二次救助;在2万元(含2万元)至3万元的,按55%给予二次救助;在3万元(含3万元)以上的,按60%给予二次救助。

各类医疗救助对象在统筹区域外医院及疆内非定点医院住院,参照基本医疗保险,起付线在原基础上上调1000元,起付线以上政策范围内的费用按相应救助对象类别给予救助。救助对象未按规定办理转诊转院手续的,参照同级定点医疗机构住院费用报销比例下降10%比例支付,参照基本医疗保险,按照医疗救助报销比例下降10%比例支付。

(四)深度贫困县市贫困人口补充医疗保险

自治区承保的建档立卡贫困人员,所发生的重特大疾病特殊门诊慢性病、住院医疗费用,通过城乡居民医疗保险、城乡居民大病保险、城乡医疗救助后、补充医疗保险按95%规定予以报销。

(五)落实医疗保障救助一站式服务机制

1、定点医疗机构门诊、住院结算流程

门诊及慢性病费用结算:城乡居民及困难群体救助对象在定点医疗机构按月开药,发生的医药费用按照城乡居民门诊、一类、二类慢性病病种规定报销比例,由城乡居民基本医疗保险门诊统筹基金、医疗救助资金、补充医疗保险相应予以支付,二类门诊慢性病病种费用,属于救助对象的,按住院同等待遇享受救助政策,其中肺结核筛查确诊的肺结核病患者,门诊报销比例为100%,住院按90%报销比例支付,属于救助对象的,同等待遇享受救助政策。剩余部分个人现金自付。

住院医疗费用结算:困难群体参保人员凭身份证(户口簿)、社会保障卡就医,出院时由个人与医疗机构依次按照城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险、城乡医疗救助、补充医疗保险实行“一站式”结算,其中城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险、城乡医疗救助实行“一单式”结算,剩余部分再由自治区深度贫困人口补充医疗保险承办机构给予报销。

事后救助:(1)困难群体因转诊发生的住院费用,先行自费结算。按照城乡居民医疗保险、大病保险、医疗救助到属地医保经办机构报销后,到承办补充保险的商业保险经办机构结算。(2)低收入、因病致贫等救助对象的事后救助,应当在城乡居民大病保险报销后,由本人或共同生活的家庭成员向户籍所在地乡镇(街道)提出书面申请,乡镇(街办)会同村(社区)按照规定程序核实收入状况、进行公示,县市医疗保障部门提出救助意见,对符合条件的,通过社会化发放的方式,于审批工作结束后10个工作日内完成医疗救助资金发放工作。

四、保障措施

城乡困难群体医疗救助与基本医疗、大病保障衔接试点工作在地委、行署统一领导下,由财政、审计、医疗保障、卫生健康、民政、扶贫、保险等部门相关人员要定期召开联席会议,联席会议办公室设在地区医疗保障局,负责日常具体工作。

(一)职责分工

财政部门:负责城乡困难群体医疗救助与基本医疗保障工作资金的筹集、拨付、管理和监督。

民政部门:负责特困供养人员、最低生活保障救助对象人员信息的及时变更。

卫健部门:负责加强对定点医疗机构监督管理,完善和落实各种诊疗规范及管理制度,明确医疗服务项目,保障医疗服务质量和工作效率,控制医疗费用。

扶贫部门:负责建档立卡贫困户身份认定,定期向医疗保障部门提供人员信息数据。

医疗保障部门:负责做好城乡困难群体的参保、人员信息维护、医疗服务结算及医疗救助政策的宣传管理,保障医疗机构端社保信息系统的畅通,保障城乡困难群体医疗救助与基本医疗保障工作顺利开展。

保险部门:承办大病保险、补充商业保险的商业保险公司按月与医疗机构及时结算,及时发现并解决新情况新问题,保障城乡困难群体医疗救助与基本医疗保障工作的顺利开展。

审计部门:对城乡困难群体医疗救助与基本医疗保障制度衔接工作资金使用情况进行审计监督。

退役军人事务部门:负责严格审核生活困难的优抚对象。

(二)责任监督

相关单位工作人员因弄虚作假、徇私舞弊造成医保、救助资金流失的;城乡居民采取弄虚作假等不正当手段骗取医保、医疗救助资金的,依规依纪给予行政处分或处罚,构成犯罪的,由司法部门依法追究刑事责任。

本实施意见自2019年11月1日起执行,《关于进一步加强和完善城乡居民医疗保障及困难群体医疗救助服务的实施意见(试行)》(喀署办发﹝2017﹞113号)同时废止。

  

 

                             2019年9月17日

 

 

 

 

 

抄送:地委办公室、地区人大工委办公室、政协工委办公室。

喀什地区行署办公室                    2019年9月17日印发

共印20份

 

 

 
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