喀什地区医疗保障局宣

2023年1月

职工基本医疗保险

一、参保范围

覆盖所有用人单位职工，无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）。

二、缴费基数

用人单位缴费基数为职工工资总额，职工个人缴费基数为本人工资收入。职工个人缴费基数无上限，职工个人缴费基数最低不得少于自治区上年度社会平均工资的60%。个体经济组织业主及其从业人员缴费基数为自治区上年度社会平均工资。灵活就业人员缴费基数按照自治区上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的60%确定。失业保险代缴职工医保的失业人员缴费基数按照自治区上年度社会平均工资的60%确定。

三、费率及缴费方式

（一）费率

在职职工医保单位缴费费率为职工工资总额的6.8%（其中生育保险0.8%），个人缴费费率为本人工资收入的2%，退休职工单位缴费费率为6%，个人不缴费。灵活就业人员参加职工医保并自愿按照单位缴费费率6%、个人缴费费率2%之和缴费的，按单位职工建立个人账户；灵活就业人员参加职工医保并按照单位缴费费率6%缴费的，缴费期间不设个人账户。失业保险金代缴职工医保费率为8.5%。

（二）缴费方式

1.国家机关、企事业单位职工由单位代扣代缴；

2.灵活就业人员可通过与银行签订协议实现代扣代缴或到参保地医疗保险经办机构设立的税务缴费柜台缴费，或通过微信、支付宝小程序、电子税务APP、代征客户端等“线上”缴费渠道缴费。

（三）个人账户

职工医保单位缴纳的基本医疗保险费不计入个人账户。单位职工参保个人缴纳2%的基本医疗保险费全部计入个人账户。符合条件的退休人员个人账户由统筹基金按2022年自治区基本养老金水平的2%划入。划入额度暂定80元/月，待2022年自治区基本养老金水平数据发布后进行调整并补划差额。

四、职工医保参保缴费和待遇享受衔接政策

（一）首次参保缴费与待遇享受

以灵活就业人员身份首次参加喀什地区职工医保的参保人员，设置6个月的医保待遇等待期，在足额连续缴纳职工医保费满6个月后的次月按规定享受职工医保待遇，即缴费6个月以上不足一年的住院报销比例为30%；缴费满13个月至24个月住院报销比例为60%，从第25个月按正常比例报销。仅基本医保执行此标准，大额医疗费用补助、大病保险按正常比例报销，不受缴费时间的限制。

（二）中断缴费与待遇享受

灵活就业人员断缴不超过3个月并补缴中断期间费用的，自缴费到账后可享受职工医保待遇，补缴期间产生的医疗费用予以报销。

（三）最低缴费年限与职工医保退休待遇

达到法定退休年龄的职工医保参保人员，其职工医疗保险缴费年限男满25年、女满20年，且实际缴费年限不低于15年的，自办理医保退休待遇核定后享受职工医保退休待遇。

五、待遇

（一）住院

目录范围：按照医保目录药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围支付，其中乙类药品及医疗服务项目由个人先行自付3%；500元及以下耗材，取消先行自付，直接按相应的支付比例享受基本医疗保险待遇。500元以上的耗材，职工个人先行自付5%。丙类材料医保不予报销，由个人全部承担。

起付线：一级医疗机构100元；二级医疗机构200元；三级医疗机构600元。年度内当住院起付线累积至1000元时，不再扣减起付线。

报销比例：一级医疗机构在职职工报销95%，退休职工报销98%；二级医疗机构在职职工报销92%，退休职工报销95%；三级医疗机构在职职工报销86%，退休职工报销90%。

年度合规限额：12万元。

（二）门诊慢性病

1.病种（31种）：有限额的门诊慢性病19种，分别为高血压Ⅱ期以上（含Ⅱ期）、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑血管意外后并发症后遗症、糖尿病、肺源性心脏病、癫痫、慢性肾炎、类风湿性关节炎、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、帕金森氏综合症、阿尔茨海默病（老年性痴呆）、风湿性心脏病、慢性阻塞性肺疾病（含慢性支气管炎）、糖尿病并发症、前列腺炎、重症肌无力、包虫病、布鲁氏杆菌症；

无限额的门诊慢性病12种，分别为耐多药结核病(MDR-TB)、器官移植抗排异治疗、恶性肿瘤、门诊放化疗、肝硬化、慢性活动性肝炎、精神病、重型系统性红斑狼疮、血友病、肾病综合症（含慢性肾功能衰竭、血液透析）、再生性障碍贫血、白血病。

2.待遇标准：参保职工患门诊慢性病发生的政策范围内门诊用药、治疗、检查、检验费用，有限额的门诊慢性病报销比例为90%；无限额的门诊慢性病按照同级定点医疗机构住院支付比例报销。

3.申报：职工门诊慢性病申报病种数不限，由具有慢性病诊断资格的协议定点医疗机构办理参保职工享受待遇资质认定。因特殊原因，未及时办理无限额的门诊慢性病患者，从确诊之日起享受无限额门诊慢性病政策。

（三）特殊药品

特殊药品中的医保目录乙类药品由个人先行支付5%后，用于治疗无限额门诊慢性病的特殊药品，按照相应医疗机构等级基本医疗保险住院支付比例报销，其余药品按照80%比例进行支付。非乙类的特殊药品按照喀什地区有限额、无限额门诊慢性病基本医疗保险支付比例支付。

六、异地就医

（一）转诊转院

参保职工异地转诊就医按照规定实行逐级转诊制度，对符合转诊条件的病人，须逐级转诊，由定点医疗机构办理转诊转院手续。为方便参保职工住院就医，在地区范围内就医的无需办理转诊转院手续。

（二）非转诊转院

到喀什地区以外就医未按规定办理转诊转院手续的，职工医保、医疗救助（含二次救助）参照同级定点医疗机构住院费用报销比例降低10%予以报销，大额医疗补助、公务员医疗补助、大病保险不降低报销比例。未办理转诊转院在新疆范围内定点医疗机构就医的可在医院降低报销比例直接结算。

（三）异地就医备案

退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等可通过办理异地就医备案的方式实现在居住地定点医疗机构就医结算，办理异地就医备案登记可通过参保地医疗保险经办机构柜台、网厅、“国家医保服务平台APP”等方式。异地就医备案登记后需返回参保地或变更就医地城市的时间间隔不得少于6个月。

（四）直通车专用证

对确诊的组织器官移植、恶性肿瘤、血液病等重特大疾病参保患者，经个人申请后，由医保经办机构按程序审核后，向确诊患者发放《组织器官移植、恶性肿瘤、血液病重大疾病患者转外就医直通车专用证》，患者因救治需要到地区外定点医疗机构就医的，凭直通车专用证直接在地县两级医保经办机构办理转外就医备案手续，转外就医备案手续有效期为90天，不需再到二级及以上医院办理转诊转院手续。

注：转诊转院、直通车转外就医备案，若90天内在就医地办理了入院登记的，即视为已使用，90天内如第二次住院，需要重新办理转诊转院、直通车转外就医备案手续。

报销在职职工互助保障，异地就医（含转诊转院、异地安置、直通车转外就医）降低10%报销，非转诊转院（患者自行外出的）不予报销。

职工大额医疗费用补助

一、参保范围

参加职工医保的所有用人单位职工、灵活就业人员、失业保险金代缴基本医疗保险的失业人员，均需缴纳大额医疗补助。

二、缴费标准

参保职工个人每月缴纳10元，用人单位为职工每人每月缴纳10元。灵活就业人员、失业保险金代缴基本医疗保险的失业人员个人每月缴纳20元。

三、待遇标准

对职工医保年度合规限额12万元至35万元政策范围内医疗费用给予报销。12万元（不含12万元）至24万元（含24万元）按90%报销；24万元（不含24万元）至35万元（含35万元）按95%报销。

公务员医疗补助

一、参保范围

机关（含参公）单位在职职工及退休人员。2021年5月1日起，喀什地区已参加职工基本医疗保险的各类事业单位，可自愿参加公务员医疗保险，所需经费由本单位自行解决。

二、筹资标准

参保职工所在单位按职工医保缴费基数（含退休退职人员退休金和退职生活费）的2%缴纳公务员医疗补助，职工个人不缴费，缴费基数的1%划入个人账户。

三、待遇标准

参保职工发生的政策范围内医疗费用，对个人自付超过本人年工资收入1％以上的政策范围内医疗费用给予报销，职工医保和大额医疗补助限额35万元以内按100%报销，35万元以上部分按90%报销。公务员医疗补助不设年度最高支付限额。

参加基本医疗保险的厅级公务员和参照执行地厅级干部公务员享受医疗照顾政策的正高级职称人员，其床位费可按干部病房标准间的床位费标准执行，在基本医疗保险报销普通床位费后，剩余部分由公务员医疗补助基金按100%的比例予以报销。缴纳公务员医疗保险的，床位费按照三级医疗机构35元、二级医疗机构27元、一级医疗机构20元报销（基本医疗保险按照三级、二级、一级医疗机构的标准，分别支付20元、17元、14元，剩余部分由公务员医疗保险支付）。

职工大病保险

一、参保范围

参加职工医保的所有参保人员。

二、筹资渠道

参保职工个人不缴费，所需资金从职工医保统筹基金累计结余中筹集，结余不足或没有结余时，从当年筹资缴费中解决。

三、待遇标准

参保职工经职工医保、大额医疗补助（公务员医疗补助）报销后，对政策范围内个人自付费用在1.6万元以上的部分按80%报销，不设年度最高支付限额。

职工医疗救助

一、医疗救助对象范围

困难职工（需工会、民政部门认定）

二、医疗救助政策

对符合条件的困难职工按规定给予医疗救助。对规范转诊且在疆内就医的救助对象，经职工医保、大额医疗补助（公务员医疗补助）、大病保险、职工互助、困难职工大病救助（工会）、医疗救助保障后政策范围内个人负担仍然较重的，给予倾斜救助。

三、医疗救助住院待遇

1.困难职工发生的政策范围内医疗费用，经职工医保、大额医疗补助（公务员医疗补助）、大病保险、职工互助、困难职工大病救助（工会）依次报销后，经个人申请并按照相关程序审批后，对符合条件的，给予医疗救助。对政策范围内个人自付医疗费用超过3000元以上的部分，由医疗救助资金按80%给予救助，年度最高支付限额6万元。对规范转诊且在疆内就医的救助对象，经职工医保、大额医疗补助（公务员医疗补助）、大病保险、职工互助、困难职工大病救助（工会）、医疗救助保障后政策范围内个人负担仍然较重的，按60%给予二次救助。

2.对于特殊情形的，由县市人民政府召开专题会议研究，纳入县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员进行救助。

职工生育保险

一、生育津贴

单位女职工依法参加职工医保，产假和奖励假期间发放生育津贴。生育津贴按照国家和自治区规定的职工产假天数计发，每天计发标准为职工所在用人单位上年度职工月平均工资除以30。参加生育保险的，生育医疗费用仍由生育保险进行保障；参加职工医保的灵活就业人员、失业保险金代缴基本医疗保险费人员的生育医疗费用，纳入职工基本医疗保险支付范围。单位女职工待遇结算或报销时连续缴费月满10个月即可享受生育津贴。缴费未满10个月的单位女职工、灵活就业人员、失业保险金代缴基本医疗保险费人员只享受生育医疗费，不享受生育津贴。

二、生育医疗费

对符合国家、自治区计划生育规定，住院分娩、实行计划生育手术的参保职工，住院生育医疗费用、计划生育手术费参照相应等级定点医疗机构住院比例报销。属于救助对象的，同等享受医疗救助待遇。医保基金不再支付参保男职工未就业配偶生育医疗费用。

在职职工互助保障

一、保障范围

凡身体健康，能够正常参加所在单位工作，年龄在16至60周岁的在职职工（含正式职工、合同制职工、聘用期超过一年的临时职工），都可以通过其所在单位工会按照工会隶属关系逐级汇总向办事处申请参加职工互助，按规定标准（110元/年）缴纳会费后成为会员。

二、住院待遇

1.职工基本医疗保险报销后，按照个人自付部分的医疗费（最高不超过基本医疗保险报销额的20%）的50%领取住院医疗互助金。会员在同一互助保障期内多次住院治疗的，只能领取前两次住院医疗互助金。

2.对于超过基本医疗保险最高支付限额以上，在大额医疗补助金支付范围之内，会员可以按照基本医疗保险报销范围规定的职工自付部分医疗费用的40%领取互助金，最高不超过5000元。会员在同一互助保障期内只能领取第一次大额补助互助金。

城乡居民基本医疗保险

一、参保范围

具有喀什地区户籍或者持有居住证且未参加职工医保的人员，喀什地区内各类在校学生。

二、缴费标准及方式

（一）缴费标准

个人缴费：2023年普通城乡居民个人缴费370元/人/年；特困人员、孤儿个人不缴费；城乡低保对象、脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户个人缴费130元/人/年；脱贫人口个人缴纳170元/人/年。个人缴费标准将按照国家、自治区标准逐年调整。

医疗救助补贴：2023年对特困人员、孤儿个人缴费给予370元全额补贴；对城乡低保对象、脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户个人缴费给予240元定额补贴；脱贫人口个人缴费给予200元定额补贴。今后根据国家、自治区政策调整和医疗救助资金到位情况，享受补贴的人群和标准会适当调整。

（二）缴费方式

1.参保流程：新参保人员在办理参保手续时，需携带本人身份证（或户口本）复印件，到乡镇（街道）劳动保障所办理参保登记。

2.缴费渠道：已办理参保登记的城乡居民，可以通过银行POS机、微信小程序“新疆税务社保缴费”等方式完成缴费。

3.缴费时间：集中参保缴费期为上一年度的9月1日至3月31日。在集中参保期内完成参保缴费的居民不设待遇享受等待期，此后缴费的需一个月的等待期后才能享受医保报销待遇。当年6月30日以后缴纳当年医保费用的，除特殊群体外，均不享受各项财政补助，按全额标准进行缴纳。

三、待遇

（一）住院

目录范围：基本医疗保险按照医保目录药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围支付。乙类药品及医疗服务项目取消先行自付部分；500元及以下耗材，取消先行自付，直接按相应的支付比例享受基本医疗保险待遇，500元以上的耗材，居民个人先行自付10%；丙类材料医保不予报销，由个人全部承担。

起付线：一级医疗机构100元；二级医疗机构300元；三级医疗机构800元。年度内当住院起付线累积至1000元时，不再扣减起付线。

报销比例：一级医疗机构90%；二级医疗机构80%；三级医疗机构60%。65岁以上（含65岁）参保居民在此基础上，统一提高5%报销。

年度合规限额：12万元。

（二）普通门诊

参保居民在门诊就医的，发生符合规定的医疗费用，由居民医保基金按90%比例报销。村、站级定点医疗机构单次门诊最高支付限额为60元；乡镇（社区服务中心）级定点医疗机构单次门诊最高支付限额为70元；县市级公立定点医疗机构单次门诊最高支付限额为90元，年度内门诊统筹基金最高支付限额为300元。

（三）门诊慢性病、重特大疾病

1.门诊慢性病病种（33种）：有限额的门诊慢性病20种，分别为高血压Ⅱ期以上（含Ⅱ期）、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑血管意外后并发症和后遗症、糖尿病、肺源性心脏病、癫痫、慢性肾炎、类风湿关节炎、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、帕金森氏综合症、阿尔茨海默病（老年性痴呆）、风湿性心脏病、慢性阻塞性肺疾病（含慢性支气管炎）、糖尿病并发症、前列腺炎、重症肌无力、包虫病、布鲁氏杆菌症、克汀病。

无限额的门诊慢性病13种，分别为耐多药结核病(MDR-TB)、器官移植抗排异治疗、恶性肿瘤、门诊放化疗、肝硬化、慢性活动性肝炎、精神病、重型系统性红斑狼疮、血友病、再生性障碍贫血、白血病、肾病综合症（含慢性肾功能衰竭、血液透析）、苯丙酮尿症。

2.重特大疾病37种，分别为艾滋病机会感染（艾滋病合并肺结核）、艾滋病机会感染（艾滋病合并细菌性肺炎）、胃癌、肺癌、肝癌、宫颈癌、骨肉瘤、结肠癌、乳腺癌、食道癌、直肠癌、神经母细胞瘤、儿童淋巴瘤、儿童肿瘤、儿童先天性心脏病、儿童白血病、血友病、地中海贫血、儿童苯丙酮尿症（PKU）、终末期肾病、急性心肌梗死、脑梗死、脑卒中、结核病（含耐多药结核病）、慢性阻塞性肺气肿、尘肺病、重症哮喘、尿道下裂、唇腭裂、高血压（三期或中期合并并发症）、白内障、包虫病、膀胱癌、卵巢癌、风湿性心脏病、肾癌、重性精神疾病。

3.保障标准：参保居民患门诊慢性病发生的政策范围内门诊用药、治疗、检查、检验费用，有限额的门诊慢性病在支付限额内由基本医疗保险二级及以下医疗机构报销70%、三级医疗机构报销60%，年度最高支付限额为2000元。无限额的门诊慢性病、农村贫困人口患37种重特大疾病按照同级定点医疗机构住院支付比例报销。

4.申报：城乡居民有限额的门诊慢性病最多可申报2种，无限额的门诊慢性病申报病种数不限，由具有慢性病诊断资格的协议定点医疗机构办理参保居民享受待遇资质认定。因特殊原因，未及时办理无限额的门诊慢性病患者，从确诊之日起享受无限额门诊慢性病政策。

（四）特殊药品

特殊药品中的医保目录乙类药品由个人先行支付5%后，用于治疗无限额门诊慢性病的，按照相应医疗机构等级基本医疗保险住院支付比例报销，其余药品按照70%比例进行支付。非乙类的特殊药品按照喀什地区有限额、无限额门诊慢性病基本医疗保险支付比例支付。

（五）城乡居民高血压、糖尿病“两病”门诊

1.保障范围：将规范化管理的和按诊疗规范确诊的“两病”人群全部纳入“两病”门诊用药保障机制。

2.保障标准：在二级及以下定点医疗机构按70%报销。

3.年度支付限额：高血压年度最高支付限额为300元，糖尿病年度最高支付限额为400元。高血压和糖尿病的最高支付限额可合并累计计算。

四、异地就医

1.转诊转院：参保居民异地转诊就医按照规定实行逐级转诊制度，对符合转诊条件的病人，须逐级转诊，由定点医疗机构办理转诊转院手续。为方便参保居民住院就医，地区范围内由一级定点医疗机构向二级定点医疗机构转诊不需要办理转诊转院手续。

2.非转诊转院：未按规定办理转诊转院手续的，居民医保、医疗救助（含二次救助）参照同级定点医疗机构住院费用报销比例下降20%予以报销（城乡居民中的孕产妇除外），大病保险不下降报销比例。未办理转诊转院在新疆范围内定点医疗机构就医的可在医院降低报销比例直接结算。

3.异地就医备案：外出务工、异地居住、就学等参保居民，可通过参保地医疗保险经办机构柜台、网厅、“国家医保服务平台”APP等方式办理。办理异地就医备案登记后需返回参保地或变更就医地城市的时间间隔不得少于6个月。

4.直通车专用证：对确诊的组织器官移植、恶性肿瘤、血液病等重特大疾病参保患者，经个人申请后，由医保经办机构按程序审核后，向确诊患者发放《组织器官移植、恶性肿瘤、血液病重大疾病患者转外就医直通车专用证》，患者因救治需要到地区外定点医疗机构就医的，凭直通车专用证直接在地县两级医保经办机构办理转外就医备案手续，转外就医备案手续有效期为90天，不需再到二级及以上医院办理转诊转院手续。

注：转诊转院、直通车转外就医备案，若90天内在就医地办理了入院登记，即视为已使用，90天内如第二次住院，需要重新办理转诊转院、直通车转外就医备案手续。

城乡居民大病保险

一、参保范围

参加居民医保的所有参保人员。

二、筹资来源

参保城乡居民个人不缴费，所需资金从居民医保统筹基金累计结余中筹集，结余不足或没有结余时，从当年筹资缴费中解决。

三、待遇标准

参保居民经居民医保报销后，政策范围内个人自付费用在6700元以上的部分按70%报销，不设年度最高支付限额。特困人员、孤儿、低保对象、边缘易致贫户、突发严重困难户、脱贫不稳定户等困难群体经居民医保报销后，政策范围内个人自付费用在3350元以上的部分按75%报销。不设年度最高支付限额。

城乡居民医疗救助

一、医疗救助对象

特困人员、孤儿、低保对象、脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户、低收入对象、高额医疗费用支出的大病患者。

二、医疗救助政策

对符合条件的医疗救助对象按规定给予救助。对规范转诊且在疆内就医的救助对象，经三重制度保障后政策范围内个人负担仍然较重的，给予倾斜救助。

三、医疗救助住院待遇

1.特困人员（含孤儿）发生的政策范围内费用，经居民医保、大病保险依次报销后，对政策范围内个人自付医疗费用，不设起付线，医疗救助资金按照100%给予救助，在自然年度内医疗救助报销上不封顶。

2.低保对象、脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户发生的政策范围内费用，经居民医保、大病保险依次报销后，对政策范围内的个人自付医疗费用，不设起付线，医疗救助资金按照80%给予救助，年度最高支付限额6万元。对规范转诊且在疆内就医的低保对象、脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户，经三重制度保障后个人负担仍然较重的给予二次救助，二次救助起付线为4000元，政策范围内救助比例为80%。

3.低收入对象发生的政策范围内费用（低收入对象是指家庭人均收入低于当地1.5倍的最低生活保障标准，且家庭财产符合当地最低生活保障家庭认定条件），经居民医保、大病保险依次报销后，经个人申请并按照相关程序审批后，对符合条件的，给予医疗救助。初次救助实行1000元起付线，起付线以上政策范围内费用按75%给予救助，年度最高支付限额6万元。对规范转诊且在疆内就医的低收入对象，经三重制度保障后个人负担仍然较重的给予二次救助，二次救助起付线5000元，政策范围内救助比例为80%。

4.高额医疗费用支出的大病患者发生的政策范围内费用，经居民医保、大病保险依次报销后，经个人申请并按照相关程序审批后，对符合条件的，给予医疗救助。初次救助起付线为2500元，起付线以上政策范围内费用按70%给予救助，年度最高支付限额6万元。对规范转诊且在疆内就医的高额医疗费用支出的大病患者，经三重制度保障后个人负担仍然较重的给予二次救助，二次救助起付线为5000元，政策范围内救助比例为80%。

5.对于特殊情形的，由县市人民政府召开专题会议研究，纳入县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员进行救助。

四、医疗救助门诊待遇

1.救助对象患有限额的门诊慢性病发生的政策范围内费用，由基本医保按二级及以下医疗机构报销70%、三级医疗机构报销60%，年度内统筹基金最高支付限额为2000元。救助对象经居民医保报销后自付费用超过2000元以上的部分，对政策范围内费用由医疗救助资金按照80%给予门诊救助。

2.救助对象患无限额的门诊慢性病、37种重特大疾病发生的政策范围内医疗费用，按照人员类别，参照同级定点医疗机构住院支付比例支付。

城乡居民生育保险

对符合国家、自治区计划生育规定，住院分娩、实行计划生育手术的参保居民，住院生育医疗费用、计划生育手术费，参照相应等级定点医疗机构住院报销比例报销。属于救助对象的，享受同等医疗救助待遇。

新生儿参保

出生90天内新生儿患者未参保的，新生儿家长应及时携带新生儿住院证明、母亲生育证明材料（入院或出院诊断证明），前往同级医保经办中心办理新生儿患者参保登记手续，确保90天内新生儿享受医疗保险待遇。在地区第一人民医院、第二人民医院、三师医院、947医院、地区妇幼保健院就医的新生儿，在地区医保经办中心办理。

人身意外伤害保险

一、参保范围

具有新疆户籍的人员；参加自治区职工基本医疗保险的非新疆户籍职工和援疆工作人员；参加自治区城乡居民基本医疗保险的非新疆户籍居民。

二、筹资标准

人身意外伤害保险筹资标准为每人每年10元，个人不缴费。

三、待遇标准

1.人身意外伤害保险对被保险人在新疆境内发生意外导致身故、残疾和住院医疗等给予补偿。因意外伤害导致身故一次性赔付5万元，因意外伤害导致伤残按评残等级赔付（赔付不超过5万元）。

2.人身意外伤害保险对因意外伤害发生的医疗费用，在经基本医疗保险、大病保险报销的基础上再进行赔付，支付范围与基本医疗保险一致，最高赔付1.5万元（免赔额900元／次，赔付比例50％）。未参加基本医疗保险的人员因意外伤害发生医疗费用，对其合规的医疗费用按一定的比例予以赔付，赔付比例按照基本医疗保险参保人员发生意外后人身意外伤害保险对其医疗费用的赔付情况确定。

3.因意外伤害住院的，每日赔付住院津贴20元（每次住院最高赔付15日，累计最高赔付额度不超过90日），赔付额度不超过1800元。

参保职工、城乡居民门诊特殊慢性病申报流程及管理

一、门诊特殊慢性病申报

（一）申报要求

职工、城乡居民门诊特殊慢性病共33种,其中职工（灵活就业人员需连续缴费满两年以上）申报病种数不限；城乡居民有限额的门诊慢性病最多可申报2种、无限额门诊特殊慢性病申报病种数不限。

（二）申报受理

1.一般申请流程

参保职工或城乡居民携带相关病情资料（住院病历复印件需盖复印专用章或门诊检查、检验资料原件）、身份证复印件、社会保障卡复印件等资料到喀什地区任意一家具有慢性病评审资质的定点医疗机构，领取《喀什地区职工、城乡居民基本医疗保险门诊慢性病审批表》（以下简称《审批表》）一式两份，由该定点医疗机构在同级医保经办机构备案的专科医师填写《审批表》病例摘要、辅助检查结果、诊断等内容后，科主任审核签字确认，由该医疗机构组织专家定期召开会议进行评审。各级受理门诊特殊慢性病的医疗机构，按照首问负责制，秉着方便群众原则，予以快速办理，不得推诿。

2.定点医疗机构协助办理流程

参保患者在院治疗期间，经检查确认符合喀什地区门诊特殊慢性病病种标准的，主治医生负责与患者沟通，出院后协助负责整理收集慢病申报资料，具有评审资格的定点医疗机构可直接通过专项评审。乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室要加强慢病申报程序的宣传，引导符合特殊慢病管理的参保患者及时到相应医院进行申报。

3.易肇事肇祸精神障碍患者申报办理

各县市医疗保障局根据县卫健委、疾控中心出具确认函和名单、地区精神卫生中心以及康宁医院出具的精神科诊断证明等，作为纳入精神病门诊慢性病的依据，予以开通门诊慢病待遇，直接享受相关待遇。

二、门诊特殊慢性病评审鉴定、公示、登记流程

（一）门诊特殊慢性病受理及评审资格

具有门诊特殊慢性病评审资格的医院名单如下：地区第一人民医院、地区第二人民医院、第三师医院、解放军947医院、解放军950医院、各县市人民医院；专科医院如下：肺科医院、康宁医院、地区维吾尔医院、各县市维吾尔医院（中医院），专科医院需内设相应病种科室并配齐相应资质人员。

（二）评审人员的组成

受理申报门诊特殊慢性病的定点医疗机构，成立门诊慢性病鉴定委员会。按照病种确定评审专家，相应病种专家需由2名或以上具有副主任医师以上(含副主任医师)专业技术职称资格的医师组成。确因特殊情况不具备2名或以上具有副主任医师以上(含副主任医师)专业技术职称资格医师的，经该院相关会议研究同意后，可降低至中级职称医师，相应病种专家花名册报同级医保经办机构备案。个别病种无相应专家的，可不受理该病种的申报，并指导患者前往相应具有相应资质的医院进行申报。

（三）评审鉴定

门诊特殊慢性病鉴定以日常鉴定为主，日常鉴定为无限额门诊慢性病病种的，由医院随时申报、随时评审办理，参保患者自确诊之日起即可享受无限额门诊慢性病待遇。日常鉴定为有限额门诊慢性病病种的，由医院在同级医保经办机构备案的专家进行评审，评审要以《关于调整规范喀什地区基本医疗保险门诊特殊慢性病鉴定标准的通知》为依据,“医院意见”由医院医保办主任签署意见并加盖公章，“专家委员会鉴定意见”需由两名及以上专家签字确认。一张《审批表》仅能申报一个病种。评审合格人员名单在评审所在医院进行7日公示，公示期满后由评审医院进行系统注册。

（四）注册及注销

（1）评审合格者统一由确定资格的定点医疗机构慢性病办公室负责将其录入医保信息系统，开通相关慢病待遇。按月将新纳入的慢病患者信息报同级医保经办机构备案。

（2）注册成功且正常使用的，系统自动年审，在一年内未进行相应治疗购药的，系统自动暂停门诊慢性病待遇；因特殊情况暂停的，由本人向参保地医保经办机构提出书面申请，经复核近期服药处方、自费购药小票等资料后，予以开通。

（五）档案资料收集与整理

具有评审资质的医院，应安排专人对评审合格后人员的档案资料进行收集、整理、归档。档案资料包括《喀什地区职工、城乡居民基本医疗保险门诊慢性病审批表》、《关于调整规范喀什地区基本医疗保险门诊特殊慢性病鉴定标准的通知》中各病种所需的申报材料等资料。档案资料的保管期限按照《社会保险业务档案管理使用手册》规定，保管期限为10年。

三、门诊特殊慢性病监督与复核

（一）地区、县市医保部门应抽调专家对医院评审通过的门诊慢性病情况按月进行现场抽查，抽查率在10%-20%之间。抽调专家对各医院评审后的病历进行抽检，审定未通过者，不予享受待遇。

（二）受理慢病申报的医疗机构，存在协助参保患者伪造、提供虚假住院病历情形经查实的，相关责任人将列入医疗保险医师黑名单库，在全疆医疗保险结算中无处方权，并取消医师申报相应职称评定资格。

（三）定点医疗机构在评审、购药服务过程中存在未严格按评审标准进行评定，不认真核对患者信息、串换药品、为他人“搭车”检查、“搭车”开药等违规行为的，取消其受理评审慢病资格，违反相关法律法规的，移送相关部门处理。

（四）慢性病评审期间，定点医疗机构如有违规情况，一经查实，将在全地区通报批评，并在定点医疗机构年终考核中扣除相应风险抵押金。

四、门诊慢性病治疗及结算

（一）药品、治疗、检查检验费用

参保人员进行门诊特殊慢性病用药、治疗、检查检验费用，属于《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《自治区基本医疗保险诊疗项目目录》、《自治区基本医疗保险医疗服务设施目录》（以下简称“三个目录”）的，参保职工患有限额的门诊慢性病，限额内的费用由基本医疗保险基金报销90%；参加公务员补充医疗保险的，合规限额内、支付限额以上的政策范围内费用，由公务员医疗补助100%予以报销；合规限额以上的部分，由参保职工个人自理。参保职工患无限额的门诊慢性病按相应医院级别住院支付比例进行支付。参保城乡居民患有限额的门诊慢性病限额内报销比例为二级及以下医疗机构70%、三级医疗机构60%,无限额门诊慢性病、困难群众患37种重特大疾病按相应医院级别住院支付比例进行支付。

（二）门诊特殊慢性病药物治疗

普通情形下一次带药不得超过60日量。因出差、驻村、培训、探亲、外出务工等原因，经个人申请，医院、慢病药店（目前仅职工慢病患者可在慢病药店购买慢病药）可根据实际情况予以延长至90日量。

（三）门诊特殊慢性病参保患者门诊就诊、购药

1.定点医疗机构医师、家庭签约医生应按确定的门诊特殊慢性病病种范围进行治疗，检查用药的范围符合“三个目录”规定，优先选用目录甲类药品、国家基本药物、通过一致性评价的品种、集中采购中选药品，不符合该检查治疗用药标准的，统筹基金不予支付。

2.经评审认定的门诊特殊慢性病患者，持本人社会保障卡、医保电子凭证可在指定的慢性病定点医疗机构就诊、购药，发生的医疗费用直接与定点医疗机构按规定结算。

3.患门诊无限额慢性病参保城乡居民办理异地就医备案的，在备案地以外地区的定点医药机构购买慢性病药，按住院政策下降20%报销。未办理异地就医备案的人员，异地就诊无限额门诊慢性病按住院政策下降20%报销。患门诊慢性病参保职工办理异地就医备案的，在备案地就医时根据医院的处方（或具有远程诊疗范围的机构）在定点医院门诊、定点药店购药，凭医院处方（或远程诊疗处方）及发票按门诊慢性病政策给予报销。在备案地以外地区的定点医药机构购买无限额门诊慢性病药，按住院政策下降10%报销。未办理异地就医备案的参保职工，异地就诊无限额门诊慢性病按住院政策下降10%报销。

4.参加喀什地区职工医保患各类门诊慢性病的患者，均可持定点医疗机构的处方，在门诊慢性病定点零售药店购买慢性病药品。定点药店要核查患者历史购药记录，患者需凭借有资质的公立医疗机构处方购买慢性病药品。若慢病职工参保患者长期使用的疗效较好且符合《自治区基本医疗保险药品目录》的药品，就诊的定点医疗机构没有该患者所需的药品，接诊医生应手工开具外派处方。若患者未携带公立医疗机构外派处方，则定点药店在“两定”结算平台查询前三次慢病购药记录（打印存档备查），向患者出售相同名称、剂量的慢性病药品。特殊药品的销售严格按照“三定”原则凭借医院外派处方和备案表向患者出售特殊药品。

医保基金不予支付的范围

1.应当从工伤保险基金中报销的。

2.应当由第三人负担的。

3.应当由公共卫生负担的。

4.在境外就医的。

5.体育健身、养生保健消费、健康体检。

6.国家规定的基本医保不予报销的其他费用。遇对经济社会发展有重大影响的，经法定程序，可做临时调整。