喀什地区行政公署办公室于2022年4月13日印发了《关于调整喀什地区职工、城乡居民医疗保险政策的通知》（喀署办规〔2022〕1号），以下简称《通知》，现就《通知》相关内容进行解读：

一、背景依据

医疗保障是减轻群众就医负担、增进人民福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。自治区医疗保障局联合相关行业部门先后下发了《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的实施意见》（新医保〔2021〕86号）、《关于加强我区易返贫致贫人口基本医疗保障的通知》（新乡振〔2021〕16号）、《关于健全自治区职工基本医疗保险筹资机制有关问题的通知》（新医保发〔2022〕4号）等政策文件，根据政策规定，喀什地区医疗保障局对2021年行政公署下发的《关于调整规范喀什地区城乡居民医疗保险政策的通知》（喀署办发〔2021〕83号）和《关于调整规范喀什地区职工医疗保险政策的通知》（喀署办发〔2021〕84号）进行了认真梳理，对喀什地区职工、城乡居民部分政策进行了调整，进一步提高了全地区参保群众医疗待遇水平。

二、制定过程

《通知》由喀什地区医疗保障局牵头起草，起草前组织地区第一人民医院、第二人民医院、喀什市人民医院、地区医疗保险中心等部门进行了充分论证，起草后又征求地区财政、卫健、税务、发改、人社、民政、乡村振兴等部门和12县市医保局意见建议，同时在行政公署门户网站向社会广泛征求意见，充分修改完善后，由行政公署常务会议审议通过并下发。

三、主要内容

《通知》共分为三个部分。第一部分为职工医疗保险政策调整部分，一是提高有限额门诊慢性病职工报销比例。参保职工患有限额的门诊慢性病，合规限额内的费用基本医疗保险基金报销比例由85%调整为90%；参加公务员医疗补助的，合规限额内、支付限额以上的政策范围内费用，由公务员医疗补助100%予以报销；合规限额以上的部分，由参保职工个人自理。二是调整职工基本医保、大额医疗费用补助、公务员医疗补助合规限额。职工医疗保险合规限额由30万元调整为35万元，其中职工基本医疗保险合规限额由10万元调整为12万元，职工大额医疗费用补助合规限额由10万元至30万元调整为12万元至35万元，12万（不含12万）至24万（含24万）按90%报销；24万（不含24万）至35万（含35万）按95%报销。公务员医疗补助对35万元以内按100%报销，35万元以上部分按90%报销。三是取消职工基本医疗保险缴费基数的上限。取消职工医疗保险用人单位和个人缴费基数上限限制，下限不得少于统筹地区上年度社会平均工资的60%。

第二部分为城乡居民医疗保险政策调整部分，一是调整大病保险报销比例。普通城乡居民经居民医保报销后，政策范围内个人自付费用在6700元以上的部分报销比例由60%调整为70%，特困人员（含孤儿）、低保对象、返贫致贫人口、脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户经居民医保报销后，政策范围内个人自付费用在3350元以上的部分报销比例由65%调整为75%。纳入防贫监测的脱贫人口执行普通城乡居民大病保险政策。二是调整困难群体医疗救助政策。1、脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户享受低保对象医疗救助政策。纳入防贫监测的脱贫人口不再享受门诊慢特病及院端“一单式”医疗救助政策，发生高额医疗费用后，经个人申请并按照相关程序审批后，对符合条件的，给予事后医疗救助。2、特困人员（含孤儿）发生的政策范围内费用，经居民医保、大病保险依次报销后，对政策范围内个人自付医疗费用，不设起付线，由医疗救助资金按照100%给予救助，在自然年度内医疗救助报销上不封顶。3、低保对象、脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户发生的政策范围内费用，经居民医保、大病保险依次报销后，对政策范围内的个人自付医疗费用，不设起付线，由医疗救助资金按照80%给予救助，年度最高支付限额6万元。对规范转诊且在疆内就医的低保对象、脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户，经三重制度保障后个人负担仍然较重的给予二次救助，二次救助起付线由1000元调整为4000元，政策范围内救助比例为80%。4、低收入对象发生的政策范围内费用（低收入对象是指家庭人均收入低于当地1.5倍的最低生活保障标准，且家庭财产符合当地最低生活保障家庭认定条件），经居民医保、大病保险依次报销后，经个人申请并按照相关程序审批后，对符合条件的，给予医疗救助。初次救助实行1000元起付线，起付线以上政策范围内费用按75%给予救助，年度最高支付限额6万元。对规范转诊且在疆内就医的低收入对象，经三重制度保障后个人负担仍然较重的给予二次救助，二次救助起付线由1000元调整为5000元，政策范围内救助比例为80%。5、高额医疗费用支出的大病患者发生的政策范围内费用，经居民医保、大病保险依次报销后，经个人申请并按照相关程序审批后，对符合条件的，给予医疗救助。初次救助起付线由3000元调整为2500元，起付线以上政策范围内费用按70%给予救助，最高限额6万元。对规范转诊且在疆内就医的高额医疗费用支出的大病患者，经三重制度保障后个人负担仍然较重的给予二次救助，二次救助起付线由2500元调整为5000元，政策范围内救助比例为80%。三是调整新生儿参保缴费政策。新生儿参保登记应使用本人真实姓名、居民身份证或户口簿。原则上新生儿出生后90天内由监护人按相关规定办理参保登记缴费，自出生之日所发生的医疗费用均可纳入医保报销。新生儿不受转诊下浮比例的限制。四是提高城乡居民有限额门诊慢性病报销比例。参保城乡居民患有限额的门诊慢性病限额内报销比例由50%调整为二级及以下医疗机构70%、三级医疗机构60%。五是提高“两病”中高血压年度最高支付限额。“两病”中高血压基本医保年度最高支付限额由200元调整为300元。六是提高城乡居民基本医疗保险合规限额。城乡居民基本医疗保险合规限额由8万元调整为12万元。

第三部分为职工、城乡居民医疗保险政策统一调整部分，一是调整耗材先行自付比例。500元及以下医用耗材，取消先行自付，直接按相应的支付比例享受基本医疗保险待遇。500元以上的医用耗材，职工个人先行自付5%、居民个人先行自付10%。离休人员使用医保目录药品、医用耗材和医疗服务项目，取消先行自付。丙类材料医保不予报销，由个人全部承担。二是调整床位费支付标准。参加基本医疗保险的人员（含职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险）床位费按照三级医疗机构20元、二级医疗机构17元、一级医疗机构14元的标准由基本医疗保险报销，超出部分由患者自理。缴纳公务员医疗保险的，按照三级医疗机构35元、二级医疗机构27元、一级医疗机构20元报销（其中基本医疗保险按照三级医疗机构、二级医疗机构、一级医疗机构的标准，分别支付20元、17元、14元，剩余部分由公务员医疗保险支付），超出部分由患者自理。

四、执行时间

《通知》规定调整的各项医保政策自文件下发且系统上线之日起执行，经提交自治区医疗保障局信息中心系统调整，《通知》中的各项政策已于2022年5月1日起全部执行。

政策解读部门：喀什地区医疗保障局
    办公地址：喀什市多来特巴格路28号地区人力资源和社会保障大楼6楼
    联系电话：0998-2666203

文件下载：关于对《关于调整喀什地区职工、城乡居民医疗保险政策的通知》的政策解读