近日，自治区人民政府办公厅印发了《新疆维吾尔自治区职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》（新政办发〔2024〕13号，以下简称《实施办法》），本办法于2024年4月26日起在全疆范围内施行，《关于印发新疆维吾尔自治区职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（新政办发〔2021〕115号）同时废止。为确保《实施办法》在喀什地区顺利落地实施，充分保障参保人员门诊共济保障合法权益，守护医保基金安全，现就有关事宜公告如下：

一、主要调整内容

《实施办法》明确职工医保普通门诊在一、二、三级医疗机构的统筹基金支付比例均上调5个百分点，年度最高支付限额由3000元调整至4000元。

《实施办法》明确，职工医保参保人员在定点医疗机构普通门诊进行疾病诊断、治疗、购药等发生的政策范围内的医疗费用，单次超过一定限额以上的部分，在普通门诊年度限额内由统筹基金按比例给予支付。各统筹地区结合实际确定具体标准。

普通门诊统筹基金单次起付标准原则上按照同级医疗机构首次住院起付线的10%确定，多次在普通门诊就医的从第二次起降低至首次住院起付线的5%；单次最高支付限额按照一、二、三级医疗机构分别为300元、800元、1300元确定；年度最高支付限额原则上按4000元确定。随着门诊共济保障的实施，结合基金运行、门诊医疗需求相应调整。

普通门诊在一、二、三级医疗机构的统筹基金支付比例分别为80%、70%、60%，对符合条件的退休人员继续给予5个百分点的倾斜。未定级医疗机构参照一级医疗机构执行。

二、门诊共济保障的内容

《实施办法》明确，普通门诊共济保障主要保障职工医保参保人员在定点医疗机构进行疾病诊断、疾病治疗等所发生的政策范围内的检查、治疗、购药等费用。参保人员在定点医疗机构门诊所需用药无法满足时，参保人员可以持处方在定点零售药店配药。门诊共济保障统筹基金支付的4000元定额只能由参保人本人享受，不得与配偶、子女、父母等亲属或他人共用。

三、基金监督管理

《实施办法》要求，医保部门要建立基金安全防控机制，严肃查处定点医药机构、参保人员诱导购药、冒名就医购药、利用享受门诊共济保障机会返还实物或现金、倒卖医保药品、将应由本人享受的门诊共济保障待遇转借给他人等违法违规使用医保基金行为。

四、举报途径

欢迎广大人民群众依纪依法、实事求是检举反映定点医药机构、参保人员、医保部门工作人员涉嫌违法违规使用门诊共济保障基金问题线索，共同守护好百姓的“看病钱”、“救命钱”。举报应实事求是，提供可供核查的具体线索，不得通过捏造、歪曲事实诬告陷害他人。举报经查证属实的，地县医保部门将按有关规定予以奖励，奖励金额最高可达20万元，并依法对举报人信息严格保密。

特此公告！